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Aspectos básicos de los seguros: entender su cobertura médica

01/03/2020

La elección de una cobertura médica es el primer paso para asegurarse de tener acceso a la atención médica que necesita, cuando la necesita. Un segundo paso esencial es asegurarse de que sabe lo que significan términos como deducible, copago y total de gasto máximo de bolsillo de la red para que pueda tomar decisiones bien fundadas sobre su atención médica.

¿Qué es un médico de cabecera?

Un médico de cabecera (PCP, en inglés) es el profesional médico que usted elige para tratar y coordinar sus necesidades de atención médica. Es la primera persona a la que llama (a menos que sea una emergencia) para que lo atienda cuando está enfermo o para que lo oriente si necesita atención médica adicional. El médico de cabecera también puede ayudarlo a mantenerse al día con los exámenes anuales, las vacunas y los exámenes preventivos. Los participantes de HealthSelect of Texas® deben elegir un médico de cabecera para acceder al nivel más alto de beneficios.

¿Qué es un profesional que forma parte de la red?

La cobertura HealthSelect of Texas® cuenta con médicos, hospitales y otros profesionales de la salud que forman parte de lo que se conoce como "red de prestadores de servicios médicos". Si consulta a un prestador de servicios médicos fuera de la red de su cobertura, es probable que tenga que pagar más para recibir atención médica. En algunos casos, puede que tenga que pagar el costo total. La mejor forma de encontrar prestadores de servicios médicos de la red es a través del portal protegido Blue Access for MembersSM. Inicie sesión en este portal en línea para asegurados y realice una búsqueda personalizada en función de su cobertura médica. (Aviso: Si prefiere, puede buscar un prestador de servicios médicos de la red sin ingresar a Blue Access for Member). Si es asegurado de HealthSelect of Texas y no elige un médico de cabecera al final de su período de gracia (consulte la definición de "período de gracia" a continuación), obtendrá beneficios fuera de la red para cualquier servicio que reciba, incluso si su prestador de servicios médicos participa en la red.

¿Qué es un deducible?

Un deducible es la cantidad que usted tiene que pagar de su bolsillo por la atención médica antes de que su cobertura médica comience a pagar cualquier servicio incluido, excepto la atención médica preventiva, en un año. Todas las coberturas HealthSelect tienen un deducible anual de $50 por persona para los medicamentos con receta. Las coberturas HealthSelect of Texas, HealthSelect Out-of-State y Consumer Directed HealthSelectSM tienen un deducible para los servicios de atención médica fuera de la red. Consumer Directed HealthSelect y HealthSelect Secondary también tienen deducibles para los servicios de atención médica de la red. Los servicios de prevención de la red tienen el 100% de cobertura antes de que usted alcance el deducible anual. Infórmese sobre los servicios de atención médica preventiva con cobertura..

¿Qué son los copagos?

Cuando acude a su médico de cabecera o a otros profesionales de la salud, a menudo tiene que pagar un copago, que es un monto fijo en dólares que debe pagar por algunos servicios de salud con cobertura, por lo general en el momento en que recibe el servicio. Por ejemplo, HealthSelect of Texas aplica un copago de $25 por cada consulta a su médico de cabecera de la red por atención médica no preventiva. Por lo tanto, si acude a su médico de cabecera por dolor de garganta, pagará $25 en la consulta.

¿Qué es un coaseguro?

El coaseguro es el porcentaje del monto permitido por la cobertura que usted tiene que pagar por algunos servicios, después de haber alcanzado el deducible, si es que tiene uno. (Consulte la definición de "monto permitido" más abajo). Por ejemplo, si el monto permitido por la cobertura para un análisis de laboratorio es de $100 y su coaseguro es del 20%, usted tiene que pagar $20. El seguro de gastos médicos paga los $80 restantes. Si su cobertura tiene un deducible, y usted no ha alcanzado ese deducible, usted pagará el total de $100.

¿Qué es el gasto máximo total de bolsillo de la red?

Se trata de un límite en el monto que usted tendrá que pagar por sus costos de atención médica dentro de la red en un año calendario. Esto se denomina gasto máximo total de bolsillo de la red. Este monto máximo ayuda a protegerlo de los costos de atención médica en casos catastróficos. Su deducible, sus copagos y su coaseguro para servicios de salud y medicamentos recetados con cobertura dentro de la red se aplican al gasto máximo total de bolsillo de la red. Después de llegar a este límite, la cobertura pagará el 100% del monto permitido por los servicios con cobertura prestados por un profesional o centro de la red. Todas las coberturas HealthSelect fijan el mismo gasto máximo total de bolsillo para los costos de atención médica y medicamentos recetados con cobertura dentro de la red.  El gasto máximo total de bolsillo se restablece el 1 de enero para HealthSelect of Texas, HealthSelect Out-of-State, HealthSelect Secondary y Consumer Directed HealthSelect.

¿Qué es un referido?

Un referido es una orden escrita que su médico de cabecera envía a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) para que usted consulte a un especialista. Si es asegurado de HealthSelect of Texas, tendrá que solicitar un referido para la mayoría de los servicios antes de poder recibir atención médica por parte de cualquier persona, excepto su médico de cabecera. Si el médico de cabecera decide que usted necesita consultar a un especialista, deberá presentar un referido ante BCBSTX antes de su visita. Si consulta a un especialista sin haber presentado un referido válido de BCBSTX, pagará más porque su consulta se considerará fuera de la red.  En la mayoría de los casos, un referido es válido por 12 meses. (Las coberturas HealthSelect Out-of-State, Consumer Directed HealthSelect o HealthSelect Secondary no requieren referidos).

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa es un proceso de revisión que se usa para determinar cuáles servicios tienen cobertura. Una autorización previa confirma que el plan de tratamiento de un profesional médico es el nivel de atención médica más apropiado para su situación médica.

Es necesario contar con una autorización previa para determinados servicios de salud con cobertura antes de recibirlos. Su médico de cabecera y otros profesionales de la red son los responsables de obtener la autorización previa antes de que le presten estos servicios. Si decide recibir determinados servicios de salud con cobertura a través de profesionales que no forman parte de la red, es su responsabilidad solicitar una autorización previa a BCBSTX  antes de recibir estos servicios.

¿Qué es un monto permitido?

El monto permitido es el monto máximo que pagará la cobertura por un servicio de atención médica. Los montos permitidos se establecen por contrato entre BCBSTX y los profesionales de la salud que aceptan participar en la red HealthSelect.

Recuerde: ¡Vale la pena permanecer en la red! Si recibe los servicios de un profesional de la red, usted no tendrá que pagar la diferencia de costo entre el monto permitido y el monto facturado por el profesional. Por ejemplo, usted consulta a un especialista de la red que cobra $150 por un servicio. El monto permitido es de $100. Usted pagará $40 y HealthSelect of Texas pagará $60.  Sin embargo, usted no tiene que pagar los $50 adicionales que exceden el monto permitido.  Si es asegurado de Consumer Directed HealthSelect, tendrá que pagar el monto total permitido por un servicio hasta que alcance su deducible, antes de que la cobertura pague los beneficios. Y, como se muestra en el ejemplo anterior, no tendrá que pagar la diferencia entre el monto facturado por los profesionales de la red y el monto permitido.
En el caso de algunos servicios fuera de la red, es probable que usted tenga que pagar al profesional fuera de la red la diferencia entre el monto que le factura el profesional y el monto que paga la cobertura.  Esto también se conoce como facturación de saldos.

¿Qué es un período de gracia?

Si es asegurado de HealthSelect of Texas y no selecciona un médico de cabecera al momento de solicitar cobertura, cuenta con un período de gracia de 60 días a partir de la fecha de entrada en vigor de su cobertura para seleccionar un médico de cabecera.  Durante el período de gracia, antes de seleccionar un médico de cabecera, se aplicarán los beneficios de la red cada vez que acuda a un profesional de la red. (Recuerde que se requiere el referido válido de un médico de cabecera de la red para consultar a un especialista). Una vez que selecciona un médico de cabecera, termina el período de gracia y todos los servicios deben ser coordinados a través de su médico de cabecera. Si, después de seleccionar un médico de cabecera, recibe los servicios de un profesional médico sin el referido válido de su médico de cabecera presentado ante BCBSTX, se aplicarán los beneficios fuera de la red. Si no elige un médico de cabecera al final del período de gracia, obtendrá beneficios fuera de la red por los servicios que reciba, incluso si el profesional que lo atiende es de la red.

¿Necesita más detalles?

Vea este video en el que se analizan los términos comunes relacionados con los gastos médicos compartidos dentro de su cobertura médica.

Para encontrar los deducibles, copagos, coaseguros y gastos máximos totales de bolsillo de la red que se aplican a las coberturas HealthSelect, consulte el Cuadro comparativo de seguros de gastos médicos..

Si tiene alguna duda sobre la cobertura de servicios específicos que ofrece HealthSelect, visite la página Publicaciones y formularios. Encontrará un Documento maestro de beneficios con cobertura de la cobertura HealthSelect. Puede llamar a un asistente personal de la salud de BCBSTX. Los asistentes personales de la salud de BCBSTX están entrenados para ayudarlos a usted y a los miembros de su familia con cobertura a usar bien los beneficios de su seguro médico, lo que puede permitirle ahorrar dinero. Llame sin cargo a un asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p .m. y los sábados de 7 a .m. a 3 p. m., Hora Centro.

¿Quiere evaluar su conocimiento acerca de los términos relacionados con los seguros médicos? Póngase a prueba con este crucigrama. Para obtener mejores resultados, imprima el crucigrama. ¡Hágalo lo mejor posible y repase sus respuestas!

 

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