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Referido versus autorización previa: ¿cuál es la diferencia?

10/02/2019

Si es asegurado de HealthSelect of Texas, tiene que elegir un médico de cabecera (PCP, en inglés) para obtener los beneficios de la red. El médico de cabecera es responsable de coordinar su atención médica, enviar referidos y solicitar servicios de laboratorio y de imagenología diagnóstica.

Referidos
Un referido es una orden escrita por su médico de cabecera para que usted consulte a un especialista. Usted necesita obtener un referido para acceder a la mayoría de los servicios antes de que pueda recibir atención médica de un profesional médico que no sea su médico de cabecera.

Si el médico de cabecera decide que usted necesita consultar a un especialista, deberá presentar un referido ante Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) antes de su visita. El especialista o laboratorio debe participar en la red para que usted obtenga el nivel más alto de beneficios y pague menos gastos de bolsillo.

No necesita ningún referido para los siguientes servicios:

  • consultas quiroprácticas,
  • exámenes de la vista (tanto de rutina como de diagnóstico),
  • consejería en salud mental,
  • consultas al ginecólogo-obstetra,
  • terapia ocupacional, física y del habla,
  • consultas virtuales,
  • centros de atención médica inmediata y
  • clínicas en locales comerciales.
Autorizaciones previas
Las autorizaciones previas ayudan a garantizar que el tratamiento que reciba sea apropiado para su situación médica específica. Además, obtiene el nivel más alto de beneficios si tiene una autorización previa en sus registros. Necesita una autorización previa para algunos servicios médicos con cobertura.

Algunos ejemplos de servicios con cobertura que requieren autorización previa incluyen, entre otros, estos:
 
  • ​pruebas genéticas/moleculares,
  • exámenes radiológicos de alta tecnología (como una tomografía computarizada, una prueba de esfuerzo nuclear, una resonancia magnética y una tomografía por emisión de positrones),
  • servicios de atención médica a domicilio,
  • atención médica aguda a largo plazo,
  • estudios del sueño, lo que incluye dispositivos de presión positiva en las vías respiratorias (como CPAP o APAP) y suministros básicos,
  • y servicios de trasplante.
Tanto el médico de cabecera de su red como otros profesionales que forman parte de la red tienen la responsabilidad de solicitar una autorización previa de BCBSTX por usted antes de que reciba estos y otros servicios.  Si decide acceder a este tipo de servicios de salud a través de profesionales que no forman parte de la red, usted tiene la responsabilidad de solicitar una autorización previa directamente a BCBSTX. Si no lo hace, es posible que los servicios que reciba no estén incluidos en la cobertura médica o que estén sujetos a un deducible adicional de $200 y que, además, su aseguradora los considere beneficios fuera de la red (según el tipo de servicio).

Si tiene alguna duda sobre sus beneficios, desea confirmar si necesita un referido o una autorización previa, o si desea consultar el estado de un referido o una autorización previa, comuníquese con un asistente personal de salud de BCBSTX al número gratuito (800) 252-8039, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. y los sábados de 7 a. m. - 3 p. m., Hora Centro. También puede iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for MembersSM, portal protegido para asegurados, y consultar el estado de sus referidos y autorizaciones previas en la esquina superior derecha de esta página.

A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

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