Formularios de privacidad

Tal como se describe en el Aviso de prácticas de privacidad, usted tiene ciertos derechos relacionados con su privacidad. Para poder ejercer uno de estos derechos, imprima uno de los formularios de la lista a continuación. Una vez que complete el formulario, fírmelo y envíelo por correo a la dirección que se indica en él. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro médico para pedir una copia del formulario que desea.

• Formulario de Autorización Estándar con instrucciones 
• Solicitud de acceso a información médica protegida 
• Solicitud de corrección de información médica protegida 
• Respuesta a corrección denegada 
  
• Solicitud de comunicaciones confidenciales 
• Solicitud de restricción 
• Solicitud para revelación de PHI
• Queja relacionada con la privacidad y seguridad

¿Tiene preguntas o dudas acerca de sus derechos de privacidad? Llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado o llámenos al 877-361-7594. También puede escribir a:

Privacy Office
300 East Randolph
Chicago, IL 60601-5099