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Explicación de cartas de reclamación y beneficios

Cuando su reclamación de atención médica haya sido procesada, recibirá una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) o una carta de reclamación. Se genera una Explicación de Beneficios cuando HealthSelect es el pagador principal y se usa una carta de reclamación cuando HealthSelect es el pagador secundario o terciario. Estos documentos se proporcionan en versión electrónica o impresa. Las versiones impresas se envían por correo a su hogar y las versiones electrónicas están disponibles en el portal protegido en línea para asegurados Blue Access for Members℠ (BAM℠).

Explicación de Beneficios

Una Explicación de Beneficios es una notificación proporcionada a los asegurados cuando BCBSTX procesa una reclamación de atención médica. La Explicación de Beneficios muestra cómo se procesó la reclamación y cuánto puede deber a su profesional médico. Las reclamaciones múltiples pueden incluirse en una sola Explicación de Beneficios como puntos separados, si se procesaron dentro de un marco de tiempo similar. La Explicación de Beneficios no es una factura y no incluye lo que es posible que ya haya pagado a su profesional médico. Su profesional médico puede facturarle por separado los montos que puede deber.

La Explicación de Beneficios tiene cuatro secciones importantes:

Información del asegurado principal y total de reclamaciones

Incluye el nombre, la dirección, el número de asegurado y el nombre y número de grupo del participante. La tabla del total de reclamaciones muestra el monto facturado por su profesional médico, los descuentos aplicados por la cobertura HealthSelect y el monto que puede deber al profesional médico.

El detalle de servicio para cada reclamación incluye:

  • Información del paciente y el profesional médico
  • Número(s) de la reclamación y cuándo se procesó
  • Fechas y descripciones de los servicios
  • Monto facturado
  • Descuentos u otras reducciones que se dedujeron del monto facturado
  • Monto total con cobertura
  • Monto que puede deber (su responsabilidad)

El resumen muestra lo que incluye la cobertura para cada reclamación y su responsabilidad:

Estipulaciones de la cobertura

  • El monto con cobertura
  • Menos cualquier monto que pueda deber, como deducible, copago y coseguro

Su responsabilidad

  • Monto de deducible y copago
  • Su parte del coseguro
  • Monto sin cobertura, si lo hubiera
  • Monto que puede deber al profesional médico. Es posible que haya pagado una parte de este monto, como el copago, cuando recibió el servicio de atención médica.

Ejemplo de Explicación de Beneficios:

  1. Nombre y dirección postal del participante
  2. Número de asegurado y grupo del participante
  3. Cuadro de resumen para todas las reclamaciones (total facturado por el profesional médico, descuentos, reducciones o pagos efectuados, y el monto que puede deber)
  4. Información detallada para cada reclamación
  5. Información del profesional de la salud
  6. N.° de reclamación y fecha de procesamiento
  7. Nombre del paciente y fecha del servicio
  8. Descripción del servicio
  9. Monto facturado para cada servicio
  10. El monto con cobertura (permitido) para cada servicio y los descuentos o reducciones del monto que facturó su profesional médico
  11. Su parte de los costos
  12. Resumen de reclamación con el monto con cobertura menos su responsabilidad
  13. Línea directa contra fraudes en la atención médica
  14. Información de deducibles y/o gastos de bolsillo

 

 

HealthSelect como pagador secundario/terciario en una reclamación

Esta sección solo aplica si HealthSelect es su seguro médico secundario o terciario. Cuando HealthSelect es un seguro médico secundario o terciario, se proporciona una carta de reclamación en lugar de una Explicación de Beneficios. Se incluye la siguiente información:

  • Monto total facturado
  • Gastos permitidos
  • Pago estimado de la aseguradora primaria
  • Monto a pagar por Blue Cross and Blue Shield

Ejemplo de carta de reclamación con HealthSelect como pagador secundario o terciario:

  1. Nombre y dirección del participante
  2. Monto total facturado
  3. Gastos permitidos
  4. Pago estimado de la aseguradora primaria
  5. Monto a pagar por Blue Cross and Blue Shield

Encuentre su carta de reclamación:

Las versiones impresas se envían por correo y las versiones electrónicas están disponibles en el portal protegido Blue Access for Members℠ (BAMSM).

Para ver su carta en BAM:

  • Conéctese a BAM
  • Vaya al centro de mensajes
  • Encuentre el mensaje de notificaciones de reclamaciones
  • Haga clic en el enlace que aparece en el mensaje para ver la carta

Ejemplo de notificación del centro de mensajes de BAM:

Ejemplo de mensaje de BAM

Ejemplo de mensaje en BAM:

Ejemplo de mensaje de BAM

Si tiene preguntas puede llamar sin costo a un asistente personal de la salud de BCBSTX al (800) 252-8039 de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m., Hora Centro y los sábados de 7 a. m. a 3 p. m., Hora Centro.

A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

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