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Explicación de cartas de reclamación y beneficios

Cuando su reclamación de atención médica haya sido procesada, recibirá una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) o una carta de reclamaciones. Se genera una Explicación de Beneficios cuando HealthSelect es el pagador principal. Se usa una carta de reclamaciones cuando HealthSelect es el pagador secundario o terciario. Estos documentos se proporcionan en versión electrónica o impresa. Las versiones impresas se envían por correo a su hogar y las versiones electrónicas están disponibles en línea en el portal protegido Blue Access for Members℠ (BAM℠).

Explicación de Beneficios

Una Explicación de Beneficios es una notificación proporcionada a los participantes cuando BCBSTX procesa una reclamación de atención médica o de atención médica para la salud mental. La Explicación de Beneficios muestra cómo se procesó la reclamación y cuánto puede deber a su profesional médico. Se pueden incluir varias reclamaciones en una misma Explicación de Beneficios como ítems separados, si se procesan dentro de un período similar. La Explicación de Beneficios no es una factura y no incluye lo que quizás ya haya pagado a su profesional médico. Su profesional médico puede facturarle por separado los montos que puede deber.

Olvídese de usar papel con sus Explicaciones de Beneficios

Puede optar por recibir su Explicación de Beneficios electrónicamente en lugar de recibir una copia impresa por correo. Mire el siguiente video para ver un breve tutorial:

Explicación de Beneficios
Transcripción del video


La Explicación de Beneficios tiene cuatro secciones importantes:

Información del asegurado principal y total de reclamaciones

Incluye el nombre, la dirección, el número de asegurado y el nombre y número de grupo del participante. La tabla del total de reclamaciones muestra el monto facturado por su profesional médico, los descuentos aplicados por la cobertura HealthSelect y el monto que puede deber al profesional médico.

El detalle de servicio de cada reclamación incluye lo siguiente:

  • Información del paciente y el profesional médico
  • Número(s) de la reclamación y cuándo se procesó
  • Fechas y descripciones de los servicios
  • Monto facturado
  • Descuentos u otras reducciones que se dedujeron del monto facturado
  • Monto total con cobertura
  • Monto que puede deber (su responsabilidad)

El resumen muestra lo que incluye la cobertura para cada reclamación y su responsabilidad:

Estipulaciones de la cobertura

  • El monto con cobertura
  • Cualquier monto que pueda deber, como deducible, copago y coaseguro.

Su responsabilidad

  • Monto de deducible (si su cobertura tiene uno) y copago
  • Su parte del coaseguro
  • Monto sin cobertura, si lo hubiera
  • Monto que puede deber al profesional médico. Es posible que haya pagado una parte de este monto, como el copago, cuando recibió el servicio de atención médica.

Ejemplo de Explicación de Beneficios:

  1. Nombre y dirección postal del participante
  2. Número de asegurado y grupo del participante
  3. Cuadro de resumen para todas las reclamaciones (total facturado por el profesional médico, descuentos, reducciones o pagos efectuados, y el monto que puede deber)
  4. Información detallada para cada reclamación
  5. Información del profesional de la salud
  6. N.° de reclamación y fecha de procesamiento
  7. Nombre del paciente y fecha del servicio
  8. Descripción del servicio
  9. Monto facturado para cada servicio
  10. El monto con cobertura (permitido) para cada servicio y los descuentos o reducciones del monto que facturó su profesional médico
  11. Su parte de los costos
  12. Resumen de reclamaciones con el monto con cobertura menos su responsabilidad
  13. Línea directa contra fraudes en la atención médica
  14. Información de deducibles y/o gastos de bolsillo

 

 

HealthSelect como segundo/tercer pagador en una reclamación

Esta sección solo aplica si HealthSelect es su segundo o tercer seguro médico. Cuando HealthSelect es un segundo o tercer seguro médico, se proporciona una carta de reclamaciones en lugar de una Explicación de Beneficios. Se incluye la siguiente información:

  • Monto total facturado
  • Gastos permitidos
  • Pago estimado de la aseguradora primaria
  • Monto a pagar por Blue Cross and Blue Shield

Ejemplo de carta de reclamaciones con HealthSelect como segundo o tercer pagador:

  1. Nombre y dirección del participante
  2. Monto total facturado
  3. Gastos permitidos
  4. Pago estimado de la aseguradora primaria
  5. Monto a pagar por Blue Cross and Blue Shield

Encuentre su carta de reclamación:

Las versiones impresas se envían por correo y las versiones electrónicas están disponibles en Blue Access for Members, portal protegido para asegurados.

Para ver la versión electrónica de la carta:

  • Conéctese a Blue Access for Members
  • Vaya al centro de mensajes
  • Encuentre el mensaje de notificaciones de reclamaciones
  • Haga clic en el enlace que aparece en el mensaje para ver la carta

Ejemplo de notificación en elcentro de mensajes del portal protegido Blue Access for Members:

Ejemplo de mensaje de BAM

Ejemplo de mensaje en el portal protegido Blue Access for Members:

Ejemplo de mensaje de BAM

Deje de usar papel

¿Sabía que puede optar por ver sus reclamaciones y notificaciones de beneficios en línea en lugar de esperar a recibirlas por correo? Esto incluye declaraciones de Explicación de Beneficios, notificaciones de referidos y autorizaciones previas y cambios en el estado de una reclamación. Una vez procesada la reclamación, puede optar por recibir una alerta de correo electrónico o mensaje de texto en lugar de un informe impreso. Puede consultar el estado de sus reclamaciones en línea en cualquier momento y lugar, incluso desde su dispositivo móvil.

Siga los pasos que se indican a continuación y deje de recibir notificaciones en papel hoy mismo a través de Blue Access for Members, portal protegido para asegurados, o la aplicación móvil de BCBSTX.

Portal protegido Blue Access for Members:

  1. Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members, si aún no tiene una cuenta, haga clic en "Inscríbase ahora" y use su tarjeta de asegurado para crear una cuenta.
  2. Haga clic en "Configuración" y seleccione "Preferencias" en el menú desplegable.
  3. Elija la opción "No usar papel" y seleccione sus notificaciones.

Aplicación de BCBSTX:

  1. Inicie sesión en la aplicación de BCBSTX.
  2. Presione el botón "Configuración" ubicado en la esquina inferior derecha.
  3. Seleccione "Preferencias de la cuenta" y, a continuación, seleccione la opción "No usar papel".
  4. Desplácese hacia abajo y haga clic en "Guardar preferencias".

 

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